ALCA y Salud en las Américas. Insumos para el debate.

Adolfo G. Alvarez Pérez[1] Anai García Fariñas[2]

"Cuando el estado va por buen camino, habla con audacia y actúa con audacia; pero cuando el estado ha perdido el norte, actúa con audacia y habla en voz baja"
Confucio

A modo de introducción:
Debemos dejar claro que el tema del Acuerdo de Libre Comercio de las Américas (ALCA) como amenaza al derecho o libertad de acceder a la salud en las Américas, se inscribe en el campo de estudio de la salud internacional, al definirse como un determinante externo del Estado de Salud de la Población de cualquier país de la región. Quizás por eso, hoy más que nunca deviene en insumo para la reflexión y el debate sanitario desde el punto de vista político o de las relaciones internacionales, campo de la salud internacional.

Según Amartya Sen, el "Desarrollo es un proceso de expansión de las libertades reales de que disfrutan los individuos" ; nosotros preferimos usar el término derechos humanos básicos haciendo alusión a que en este proceso en los mismos se encuentran estrechamente vinculadas a la calidad de vida de las poblaciones actuales, considerando la posibilidad real de la ciudadanía de acceder a los servicios de educación y salud.

Basados en este concepto son varias las causas que generan la falta de derechos humanos básicos en los países de la región en pleno siglo XXI. Por solo citar algunas, podemos mencionar la escasez de oportunidades económicas, las privaciones sociales sistemáticas, el abandono de los servicios públicos, en especial de salud y educación, la intolerancia o simplemente la pobreza que afecta a varios millones de personas en estos momentos.

Esas ausencias de derechos se manifiestan claramente a través del hambre y la incapacidad de satisfacer las necesidades de nutrición, salud, vestido, vivienda, agua y servicios de saneamiento, situación que hoy mismo afecta a millones de personas en el mundo y muy específicamente en nuestra región.

Estamos hablando de la ausencia del derecho de contar con un servicio de atención social público, de contar con programas educacionales, de programas epidemiológicos y de asistencia sanitaria. Razones que definen al ALCA como una amenaza al derecho humano de tener y proteger su salud, a la libertad de acceder a una salud para todos en Región de las Américas.

Aspectos que sin lugar a dudas nos llevan a analizar los efectos del ALCA sobre el sector salud y especialmente sobre la salud de nuestros pueblos desde un posicionamiento central donde el Estado establece una interacción de doble vía con al menos cuatro variables básicas: las instancias supranacionales, la sociedad civil, el mercado y las instancias subnacionales.

En el caso de nuestra región, el ALCA viene a integrar, las acciones de un grupo de instancias sanitarias subregionales que hasta el momento y desde distintas perspectivas y objetivos han impactado positivamente en la salud de sus pueblos.

Partiendo de esta lógica podemos decir que considerando los clásicos nueve grupos de negociación del ALCA, al menos en cinco de ellos encontramos un posible impacto sanitario y por tanto una necesidad imperiosa de analizar y luchar contra un deterioro de la situación sanitaria regional como resultado de la implementación de este acuerdo. Nos referimos a los grupos de inversión, servicios, compras del sector público, agricultura y derechos de propiedad intelectual, destacándose el segundo, el tercero y el último por discutirse en los mismos aspectos de salud actualmente.

Sin embargo tal y como planteara el Dr. George Alleyne durante una intervención a mediados del año 2000, "uno de los principales problemas que tenemos es el de la medición de la salud" y como el mismo asegurara en esa oportunidad "esto se torna mas y mas pertinente cuando estamos tratando de medir el impacto de una u otra política sobre la salud".

Debemos considerar que la salud es un producto social y por tanto es multidimensional, razón por lo cual al parecer resulta más frecuente encontrar mediciones de los factores determinantes y de los resultados de salud, siempre y cuando estemos hablando de aspectos de morbilidad y mortalidad.

Estos elementos nos conducen al reto de inferir los probables efectos negativos que la implementación del ALCA podría tener en la salud de nuestros pueblos.

Algunos insumos para el debate:
Según Ramonet, el ALCA no es otra cosa, que la aplicación dogmática de la globalización liberal a América Latina, buscando crear una amplia zona de libre comercio, es un claro instrumento para penetrar en América Latina sin ceder en cambio acceso al mercado norteamericano, y por supuesto, también un modo de penetrar con capital, de sacar a europeos y asiáticos de la competencia en la región y dominar por completo el "bocado" latinoamericano.
Debemos recordar que el ALCA tiene su génesis en las conversaciones/negociaciones del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) y que ha sido posteriormente retomado en las Cumbres de Miami, Santiago y Québec y sus reuniones intermedias. Resulta necesario resaltar lo que el tratado (TLCAN) ha significado para Canadá, al decir de Karen Keenan, una disminución del ingreso personal de los trabajadores, afectaciones para la red de seguridad, un aumento de los trabajadores a tiempo parcial y con ello la inseguridad y el temor a quedar desempleados.
Por otra parte, las políticas de ajuste aplicadas en la Región de las Américas durante las dos últimas décadas, han creado una doble crisis de generación de ingresos y de desaparición de beneficios sociales, agudizando tanto la pobreza como las disparidades. La pobreza que afectaba a un 35% de la población en 1980, creció al 44% en 1997, variando la distribución territorial de la pobreza entre el 10% de la población urbana en Uruguay y el 79% de la población total en Honduras. En la actualidad se calcula que de los 500 millones de habitantes que tiene América Latina, 104 millones carecen de agua potable, 239 millones carecen de saneamiento.

En materia de cobertura de salud, 218 millones, un 46 % de la población, carece de seguro y depende, en consecuencia, exclusivamente de la oferta del sector publico. Se estima además, que unos 120 millones, un 23%, están excluidos del sector publico ya sea por problemas de accesibilidad territorial al estar alejados de la infraestructura de salud, o de accesibilidad financiera en la medida que el sector público imponga copado de los servicios.

De adoptarse el ALCA por los países de la región, cabria esperar un empeoramiento de la situación antes descrita, así como un retroceso del estado de mejoría general que se observa en el comportamiento de un grupo de indicadores del estado de salud regional; resultados que sin lugar a dudas mostrarán un incremento de las desigualdades a todos los niveles ya que no se tomarán en consideración un grupo de aspectos relacionados con la premisa de igualdad en salud y sus determinantes; aún conociéndose que de las siete causas de desigualdades en salud, cuatro son evitables.

Estas cuatro causas evitables se relacionan con los comportamientos contra la salud. Es conocido que una capacidad de elección del estilo de vida muy restringida; la exposición a condiciones de vida y trabajo poco saludables y estresantes; el acceso inadecuado a la sanidad básica y a otros servicios públicos y la movilidad social relacionada con la salud, provoca que las personas enfermas bajen de nivel en la escala social.

Considerando estos aspectos, debemos esperar un aumento pronunciado del desempleo, de la inseguridad en el trabajo y la desigualdad de ingresos, aspectos que provocarán un aumento de la depresión y otros trastornos mentales, alcoholismo, violencia domestica y muertes relacionadas con el estrés atribuibles a enfermedades cardiovasculares, causas violentas y suicidios.

No olvidemos tampoco que un aumento importante de la desigualdad socava la cohesión social, la lucha contra los comportamientos poco saludables y la actividad criminal, y la ayuda mutua entre los miembros de la comunidad. A su vez, un aumento súbito y duradero del desempleo genera la pérdida de aptitudes, capacidades cognitivas y motivación y puede ser una fuente de estrés agudo al causar pérdida de la autoestima y la potenciación del sentimiento de no ser querido, de ser dependiente y de no cumplir una función social, así como de ansiedad sobre el futuro.
Por otra parte los enfermos de Latinoamérica y los pobres de Estados Unidos no incluidos en sus mecanismos de cobertura sanitaria, no cuentan para las grandes transnacionales farmacéuticas. El mercado y la ganancia indican cuáles son las enfermedades que ameritan ser curadas y cuáles las que no merecen que la industria farmacéutica se interese por ellas; aspecto al que se suma que en su afán de lucro, las empresas farmacéuticas ven como nada "rentable" el destinar fondos a las llamadas "enfermedades globales" ya que atacan a poblaciones con escaso o ningún poder adquisitivo.
Es aquí donde pensamos que estará el principal impacto del ALCA en la salud de nuestros pueblos, en el tema de las responsabilidades esenciales del estado en salud, destacándose una posible tendencia hacia la separación de funciones en materia de financiamiento, cobertura de seguro, y prestación de servicios; aspectos a los que viene a unirse una prolongada ineficiencia institucional en el sector de la salud, inequidades persistentes en la cobertura y acceso, así como costos crecientes y deficiente calidad de los servicios en muchos de los países de la región.
Se consolidarán como tendencias la segmentación, la fragmentación y una débil función rectora de la actividad sectorial. De manera tal que evidenciaremos una coexistencia de subsistemas con diferentes arreglos de financiamiento, afiliación y prestación de servicios, cubriendo diversos sectores de la población, organizadas de acuerdo al nivel de ingreso y capacidad de contribuir; observaremos la presencia de muchas entidades que no se integran dentro del mismo subsistema y una función directiva mal desarrollada incapaz de formular explícitamente el conjunto básico de servicios garantizados por los distintos esquemas de seguro.
Los recursos humanos deberán ser parte esencial de las agendas de reformas encaminadas a enfrentar esta problemática en la región, los problemas ya identificados en materia de planificación, regulación, gestión, cantidad y calidad del capital humano con que contamos es uno de los aportes más significativos del observatorio de recursos humanos como estrategia de la OPS. Pero sin lugar a dudas, deberán estudiarse otras variables encaminadas a planificar estratégicamente este capital de acuerdo a las exigencias actuales e intentar regular la migración de personal y el robo de cerebros por parte de las naciones más poderosas insertas en este acuerdo.
Sen define al capital humano como a la agencia (capacidad de cambio) de los hombres para aumentar las posibilidades de producción; mientras que la capacidad humana es la capacidad (libertad fundamental) de los individuos para vivir la vida que tienen razones para valorar y aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir. Sen deja claro que ambas son capacidades reales que los hombres logran y adquieren, solo difieren en el patrón de medida de la evaluación, ya que se centra la atención en logros diferentes.

Recordemos que las perspectivas del Capital Humano tienen un valor indirecto a partir de las cualidades humanas que pueden emplearse como "capital" en la producción. Es así que a mayor educación mayor eficiencia y mayor producción de bienes, lo cual incide en un mayor capital humano, ya que aumenta el valor de la producción económica y de la renta de esa persona.
De no formularse políticas de recursos humanos que contemplen mejores condiciones y calidad de la educación y el trabajo de los mismos, marcos e instrumentos de regulación de los mercados laborales, la profesionalización, el ejercicio profesional y los procesos educacionales para el desarrollo de ese capital humano.
Desde una perspectiva de la salud global tenemos al menos cinco temas principales que se definen como determinantes ambientales: alimentación-nutrición; desempeño del sistema de salud; las características socioculturales, las condiciones de enfermedad y las disparidades en salud y servicios de salud.

Estamos convencidos que el ALCA es un peligro potencial para la salud de los latinoamericanos e incluso de los propios norteamericanos, ya que sin lugar a dudas ejercerá una influencia sobre el estado de salud de las poblaciones de la región y muy especialmente impactará en sus factores de riesgo.

El ALCA recrudecerá cada vez más la "polarización epidemiológica" entre y hacia el interior de los países, transparentando hacia el interior de las sociedades una realidad sanitaria en la cual los distintos grupos sociales tienen diferentes problemas y necesidades de salud.

No debemos olvidar tampoco que comenzamos el milenio con un 20- 25% de la población de la Región sin acceso permanente a los servicios de salud o a otro tipo de medida de protección social; cifras que podrán incrementarse con la implementación del ALCA.

Como ya señalamos anteriormente, el ALCA impactará sin lugar a dudas sobre el crecimiento y la distribución de los ingresos, la inestabilidad económica, la disponibilidad de servicios sanitarios y otros servicios sociales, el estrés y otros factores, infraestructura, y la calidad de las políticas nacionales.

Partiendo de experiencias globalizadoras anteriores podemos inferir que el ALCA, vendrá acompañada de la privatización de los servicios, políticas de choque, polarización social, aumento de la pobreza y marginación, disminución en el acceso a los servicios de salud publica y de los mecanismos de protección social, un incremento casi exponencial de la desnutrición y un grupo de enfermedades transmisibles (emergentes o reemergentes) que se traducen en cuatro grandes baluartes de la globalización-neoliberalismo-reformas: VIH-SIDA; Tuberculosis, Malaria y Dengue.
Las variaciones importantes que el ALCA podría generar en las relaciones de intercambio entre aquellos países que la adopten presupone importantes efectos sobre la salud de las poblaciones, que de forma general se manifiesta a través de varios temas como son el comercio de productos farmacéuticos, el comercio de tecnologías sanitarias, el comercio de pesticidas, el comercio de alimentos, la imposición cultural, el consumo de tabaco, el incremento de la movilidad de la población, la disminución de los mecanismos de protección social, incluido el acceso equitativo a los servicios de salud; la privatización, la aparición de mecanismos auxiliares de incremento del acceso y cobertura, los cuales traerán consigo más enfermedades.
Hasta el momento la globalización neoliberal ha estado impactando negativamente en la salud de los pueblos. El ALCA no será una excepción; vendrá acompañado de la dualización de la población al incrementarse las desigualdades, la exclusión en la sanidad a grupos desprotegidos o postergados, la uniformización y sesgo de la información del conocimiento médico y la mediatización de la investigación.

El ALCA afectará principalmente a las clases más cadenciadas y dramáticamente en los sectores no productivos de la población, creando verdaderos bolsones de marginalidad y exclusión en esos grupos de niños, ancianos, discapacitados, etc.

Cerrando esta aproximación a los efectos negativos que la implementación del ALCA podrían traer para nuestros países, podemos señalar a la transferencia de los servicios desde el estado al mercado, dándole a los servicios de salud tratamiento de mercancía; la desaparición de los mecanismos de solidaridad al emigrar la demanda solvente hacia el sector privado; la reducción de los aportes de los contribuyentes al sistema publico, la descentralización de los servicios en un contexto de descentralización débil en términos de recursos humanos y financieros, y de grandes resabios de autoritarismo y centralismo, la limitación de la oferta en lugares remotos impide de hecho el ejercicio del derecho al acceso y a la libre elección; la globalización de los avances tecnológicos; una contención de costos, y el privilegio de la atención curativa por sobre lo preventivo, en detrimento de la promoción de la salud, de la calidad de las prestaciones y de la accesibilidad equitativa y el incremento de la des-protección de la población de más alto riesgo al ser rechazada por el sistema privado y acogida por un sistema público que debe atender más con menos recursos, lo que limita la calidad y el avance tecnológico y un creciente sentido de insatisfacción y des-protección del usuario.

A modo de conclusiones:
No cabe lugar a dudas que la puesta en vigor del ALCA en la región impactará negativamente en la salud de nuestros pueblos, dejando al desnudo un grupo de problemas de salud hasta ahora visibles o larvados.
El impacto del ALCA sobre la salud de nuestros pueblos puede bien ser analizado-resumido desde una perspectiva estratégica, para esto hemos definido tres espacios de abordaje: el singular, el particular y el general. Estos espacios están en interacción con tres planos que serían: lo funcional o externos de ese proceso, lo estructural del mismo y lo genoestructural o bases culturales en que se sustenta.
En el espacio de análisis singular encontramos las categorías: individuo, familia y comunidad, en las cuales tendríamos que investigar como impactará el ALCA sobre los niveles de migración, urbanización y crecimiento poblacional; sin dejar a un lado los estudios que desde una perspectiva de ambiente e individuos saludables podríamos realizar sobre el impacto del ALCA en los sistemas de valores; las conductas de riesgo y la transición socio-económica.
Por su parte en el espacio particular debemos estudiar las categorías: familia, comunidad y sociedad y en especial como impactará el ALCA en el incremento de la degradación económica, la industrialización y la contaminación ambiental, elementos que sin dudas afectarán la salud.
Finalmente en el espacio general debemos estudiar las categorías: comunidad y ambientes saludables, en especial el impacto del ALCA en aspectos tan sensibles como la calidad nutricional y la seguridad alimentaria; las nuevas y re-emergentes amenazas a la salud.
Entonces si consideramos que la situación de salud de una población; país o región es "la realidad descrita y explicada por un actor social a ella"; y que la salud es un producto social resultante de acciones realizadas no sólo por el sector salud sino también por los individuos, la familia y la comunidad en su conjunto, debemos coincidir en que el ALCA no puede ni será jamás una opción que favorezca a la salud.
Aunque la sociedad ha estado persiguiendo un modelo de desarrollo orientado al crecimiento, con la esperanza de que los beneficios eventualmente llegarán a todos, el actual modelo macro-económico neo-liberal, no está erradicando la pobreza y lejos de eso el ALCA la recrudecerá al exacerbar de manera creciente la exclusión social, económica y política de la mayoría de la población de la Región.

Todos sabemos que el crecimiento económico que hoy exhiben algunos de los países de la región, ha venido acompañado de más pobreza, ya que la mano de obra barata, la ausencia de prestaciones sociales, y el abandono del manejo ambiental, se constituyen en instrumentales a este modelo, y al mismo tiempo, en los mayores limitantes a la promoción de la salud.

Todos sabemos que el binomio pobreza y salud van de la mano, que la mala salud incide en la pobreza, que el ingreso influye en la esperanza de vida o las tasas de mortalidad infantil y que no es solo el ingreso absoluto lo que importa en materia de cambios en salud, sino que es la distribución equitativa del ingreso la que tiene un profundo impacto sobre los indicadores de salud.

Y aunque no sabemos hasta que punto el estado de salud contribuye a los tipos de comportamiento social que crean riqueza o a superar los factores ecológicos que contribuyen tanto a la pobreza de algo si estamos seguros: el ALCA jamás mejorará este estado de salud y por ende no podrá crear riqueza, ni generar desarrollo, ni crecimiento en los países que lo firmen.

Finalizo con otra idea de Amartya Sen, "la salud como libertad es fundamental para garantizar otras libertades como el desarrollo económico y los derechos humanos" y esos no son precisamente los objetivos del ALCA, jamás esperemos peras del olmo.

Bibliografía:

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